Prawne oraz zarządcze aspekty prowadzenia dokumentacji medycznej
W książce omówiono tematykę prowadzenia, udostępniania oraz analizy dokumentacji medycznej zarówno z perspektywy prawnej, jak i zarządczej. Autorzy zwrócili szczególną uwagę m.in. na takie zagadnienia jak: staranne prowadzenie dokumentacji medycznej jako element zarządzania ryzykiem, rola dokumentacji medycznej w świetle akredytacji szpitali, znaczenie dokumentacji medycznej w ocenie ryzyka w ubezpieczeniach działalności leczniczej oraz jej udostępnianie zakładom ubezpieczeń, prawa pacjenta a dokumentacja medyczna, dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta, dowód z dokumentacji medycznej w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, wiarygodność dokumentacji medycznej w ujęciu karnoprawnym oraz kryminalistycznym.
Wykaz skrótów 9
Wstęp 11 Marcin Śliwka
CZĘŚĆ PIERWSZA Zarządcze aspekty prowadzenia dokumentacji medycznej 13
Rozdział I Zarządzanie ryzykiem w podmiotach leczniczych 15 Grzegorz Łosik, Krzysztof Łyskawa
1.1. Wprowadzenie 15 1.2. Metody zarządzania ryzykiem 17 1.3. Skuteczne zarządzanie ryzykiem 19 1.4. Podsumowanie 23
Rozdział II Staranne prowadzenie dokumentacji medycznej jako element zarządzania ryzykiem 24 Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka
2.1. Wprowadzenie 24 2.2. Ryzyko prawne prowadzenia działalności leczniczej 25 2.3. Dokumentacja medyczna jako element wpływający na proces zarządzania ryzykiem w działalności medycznej 31 2.4. Podsumowanie 36
Rozdział III Dokumentacja medyczna w świetle akredytacji szpitali 37 Rafał Staszewski, Szczepan Cofta, Anna Ruszczak
3.1. Wprowadzenie 37 3.2. Jakość w medycynie - znaczenie akredytacji 38 3.3. Rola dokumentacji medycznej 38 3.4. Standardy akredytacyjne a obowiązujące przepisy prawa w zakresie dokumentacji medycznej 39 3.5. Zarządzanie dokumentacją medyczną 47 3.6. Zgoda pacjenta 48 3.7. Najczęstsze błędy popełniane przez podmioty lecznicze 49 3.8. Podsumowanie 50
Rozdział IV Ocena ryzyka w ubezpieczeniach działalności leczniczej - znaczenie dokumentacji medycznej 51 Piotr Daniluk
4.1. Wprowadzenie 51 4.2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego 51 4.3. Znaczenie dokumentacji medycznej 52 4.4. Specyfika audytów ubezpieczeniowych w obszarach dotyczących dokumentacji medycznej 56 4.5. Podsumowanie 65
CZĘŚĆ DRUGA Prawa pacjenta a dokumentacja medyczna 67
Rozdział V Prawo do prywatności w kontekście dokumentacji medycznej. Praktyka orzecznicza Europejskiego Trybunału Praw Człowieka 69 Agata Wnukiewicz-Kozłowska
5.1. Wprowadzenie 69 5.2. Konstrukcja i zakres prawa do prywatności w Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka 70 5.3. Prywatność pacjenta a dokumentacja medyczna 72 5.3.1. Ochrona prawna treści dokumentacji medycznej - podstawowe zasady 72 5.3.2. Poufność dokumentacji 73 5.3.3. Dostęp do dokumentacji 76 5.4. Podsumowanie 80
Rozdział VI Udostępnianie dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń 82 Grzegorz Łosik
6.1. Wprowadzenie 82 6.2. Przesłanki i zakres udostępniania informacji oraz dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń 83 6.3. Zakres informacji żądanych przez zakład ubezpieczeń 84 6.4. Forma zgody 85 6.5. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń 87 6.6. Odpowiedź podmiotu prowadzącego działalność leczniczą 89 6.7. Formy udostępnienia dokumentacji medycznej 91 6.8. Odpłatność za udostępnianie dokumentacji medycznej 92 6.9. Jakość dokumentacji medycznej 94 6.10. Wnioski 96
Rozdział VII Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta 98 Kamila Cal-Całko
7.1. Wprowadzenie 98 7.2. Ochrona informacji o stanie zdrowia 100 7.3. Tryb udostępniania dokumentacji medycznej. Forma i czas obowiązywania upoważnienia 104 7.4. Forma i czas udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta 107 7.5. Zakres przedmiotowy i podmiotowy prawa do dokumentacji medycznej 109 7.6. Podsumowanie 112
Rozdział VIII Zgoda pacjenta - implikacje dowodowe 114 Małgorzata Świderska, Natalia Karczewska-Kamińska
8.1. Wprowadzenie 114 8.2. Ciężar dowodu 114 8.3. Wymóg formy pisemnej 119 8.4. Formularze zgody pacjenta 121
CZĘŚĆ TRZECIA Dowód z dokumentacji medycznej w postępowaniu sądowym oraz przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 129
Rozdział IX Uwagi o ciężarze dowodu w procesach medycznych 131 Beata Janiszewska
9.1. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu materialnym 131 9.2. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu formalnym 134 9.3. Dowód główny, dowód przeciwny i dowód przeciwieństwa 135 9.4. Trudności dowodowe w sprawach medycznych 139 9.5. Współczesne uwarunkowania dowodzenia w procesach medycznych 142 9.6. Wnioski odnoszące się do stosowania art. 6 k.c. 144 9.7. Proceduralne aspekty dowodzenia 145
Rozdział X Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 147 Kinga Bączyk-Rozwadowska
10.1. Wprowadzenie 147 10.2. Wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 151 10.3. Procedury kompensacyjne 154 10.3.1. Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 154 10.3.2. Oferta odszkodowania i konsekwencje jej złożenia 162 10.3.3. Postać i zakres odszkodowania 166 10.3.4. Podsumowanie 168
Rozdział XI Dowód z dokumentacji medycznej w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 171 Tamara Zimna
11.1. Wprowadzenie 171 11.2. Szczególna moc dowodowa dokumentacji medycznej 173 11.3. Udostępnienie dokumentacji medycznej w postępowaniu przed komisją 173 11.4. Nieczytelność dokumentacji medycznej 175 11.5. Niewłaściwa autoryzacja wpisów w dokumentacji medycznej 176 11.6. Braki w dokumentacji medycznej 177 11.7. Ograniczenia dowodowe w postępowaniu przed komisją 179 11.8. Właściwość orzecznicza komisji wojewódzkiej 180 11.9. Dopuszczalność złożenia wniosku 183 11.10. Dowód z okoliczności faktycznych przebiegu leczenia w szpitalu 183 11.11. Dowód z następstw leczenia w szpitalu 186 11.12. Podsumowanie 187
Rozdział XII Dokumentacja medyczna a dowód z opinii biegłego 189 Barbara Świątek
12.1. Wprowadzenie 189 12.2. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej 192 12.3. Metodyka wykorzystywania dokumentacji medycznej 197 12.4. Podsumowanie 198
Rozdział XIII Wiarygodność dokumentacji medycznej - aspekty karnoprawne oraz kryminalistyczne 199 Karol Śliwka
13.1. Wprowadzenie 199 13.2. Specyfika pracy specjalisty medycyny sądowej 199 13.3. Obserwacje praktyczne 202 13.4. Podsumowanie 209
Zakończenie 211 Marcin Śliwka
Załączniki - wzorcowe fragmenty dokumentacji medycznej 215 Wzór nr 1. Wywiad i badanie przedmiotowe - część wspólna dla wszystkich oddziałów 215 Wzór nr 2. Formularz zgody na znieczulenie ogólne 218 Wzór nr 3. Karta profilaktyki przeciwzakrzepowej 223 Wzór nr 4. Karta oceny bólu 225 Wzór nr 5. Checklista weryfikująca kompletność historii choroby przekazywanej do archiwizacji 227 Wzór nr 6. Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania dokumentacji medycznej 228